Parodontit
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Parodontiitti «Parodontiitti»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Parodontit, som är en sjukdom i tändernas stödjevävnader, är en betydande folksjukdom. Sjukdomen är underdiagnostiserad bland befolkningen, och lämnas därför ofta obehandlad.
- Att förebygga och behandla gingivit, dvs. tandköttsinflammation, är en central del av hur man förebygger parodontit.
- Inom primärvården bör man fästa särskild uppmärksamhet vid tidig diagnostik och behandling av parodontit, eftersom allvarlig parodontit och dess följder orsakar betydande kostnader, och ofta kräver behandling på specialisttandläkarnivå.
- När man upptäcker en förhöjd parodontitrisk i ett tidigt skede underlättar man den förebyggande vården och en riktad behandling.
- En parodontologisk undersökning, där mätning av tandköttsfickorna är en väsentlig del, ingår i varje undersökning av munhälsan, och då undersöker man också eventuell periimplantatvävnad. Undersökningen ska göras regelbundet på patienter i alla åldrar, så att sjukdomar i vävnaderna som omger tänder och tandimplantat upptäcks i ett så tidigt skede som möjligt.
- Tandläkaren ansvarar för diagnostiken och planeringen och genomförandet av vården.
- När man har diagnostiserat sjukdomen ska den behandlas så fort som möjligt. Verkningsfull vård och behandling ska genomföras effektivt, och med tillräckligt korta mellanrum.
- Handledning i egenvård, patientengagemang och vid behov rökavvänjning är viktiga delar av behandlingen.
- En förutsättning för ett gott och hållbart vårdresultat är att patientens egenvård fungerar.
- Underhållsbehandling är en väsentlig del av behandlingen vid sjukdomar i stödjevävnaderna och periimplantit.
- Friska stödjevävnader kring tänderna är en viktig del av det allmänna hälsotillståndet.
Avgränsning av ämnet
- Rekommendationen innehåller förebyggande, diagnostisering och behandling av parodontit. Dessutom behandlas förebyggande och diagnostisering av periimplantit och behandling av periimplantär mukosit.
- Rekommendationen innehåller inte
- behandling av parodontit på specialisttandläkarnivå
- kirurgisk behandling av tändernas stödjevävnad
- behandling av periimplantit
- akuta parodontala infektioner (se God medicinsk praxis-rekommendationen Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»2 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»1; Akuta odontogena infektioner och antimikrobiella läkemedel «Akuta odontogena infektioner och antimikrobiella läkemedel»3 (på svenska)).
- manifestationer av systemsjukdomar i tändernas stödjevävnader.
Mål
- Syftet med rekommendationen är att
- fästa särskild uppmärksamhet vid förebyggande, tidig diagnostik och behandling av parodontit.
- fästa uppmärksamhet också vid vävnaderna som omger tandimplantat
- skapa en välfungerande vård- och behandlingspraxis inom primärvården
- öka medvetenheten om sjukdomar i tändernas stödjevävnad och periimplantit, så att man i tid förstår att söka vård och att vara en aktiv del i vårdteamet
- öka medvetenheten om effekterna av parodontit på systemsjukdomar.
Målgrupper
- Rekommendationens målgrupper är
- tandläkare, munhygienister och annan yrkesutbildad personal inom munhälsovården
- andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (bl.a. läkare, hälsovårdare på rådgivningar och skolmottagningar, studerandehälsovården, företagshälsovården, diabetesskötare, personal inom äldreomsorgen)
- patientföreningar, såsom hjärt-, diabetes- och reumaföreningar
- den övriga befolkningen.
Definitioner
- En sammanställning av facktermer i anslutning till rekommendationen finns i tilläggsmaterialet «Käypä hoito -suositukseen Parodontiitti liittyviä määritelmiä»1.
Prevalens
- Enligt Hälsa 2000-undersökningen «Kansanterveyslaitos. Suomalaisten aikuisten suunte...»2, «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf»1 är sjukdomar i tandköttet och tändernas stödjevävnad ett betydande folkhälsoproblem
inom tandvården hos finländare över 30 år som har permanenta tänder.
- tandköttsinflammation förekommer hos 74 % (77 % av männen och 70 % av kvinnorna).
- Fördjupade (≥ 4 mm) tandköttsfickor (minst 1) förekommer hos 64 % (72 % av
männen och 57 % av kvinnorna)
- bland 30–34-åringar hos 48 %
- bland 35–44-åringar hos 61 %
- Fördjupade (≥ 6 mm) tandköttsfickor (minst 1) förekommer hos 21 % (26 % av
männen och 16 % av kvinnorna)
- bland 30–34-åringar hos 6 %
- bland 35–44-åringar hos 14 %
- Enligt Hälsa 2011-undersökningen har det inte skett några väsentliga förändringar i sjukdomens prevalens «Terveys 2011. https://www.julkari.fi/bitstream/han...»3 jämfört med uppgifterna i Terveys 2000-undersökningen.
- Prevalensen för snabbt progredierande parodontit lokaliserad i kind-/framtänderna (tidigare termer lokal aggressiv parodontit och juvenil parodontit) är i Finland 0,1 % «Saxén L. Juvenile periodontitis in Finland. Proc F...»4.
- Prevalensen för parodontit ökar tydligt redan hos personer under 30 år, särskilt bland rökare «Thomson WM, Shearer DM, Broadbent JM ym. The natur...»5.
- Prevalensen för svår parodontit ökar med åldern så att incidensen stiger brant mellan 20- och 40-års ålder «Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M ym. Global burde...»6.
- Globalt sett har prevalensen för svår parodontit (11,2 %) inte förändrats från 1990 till 2010 «Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M ym. Global burde...»6.
- Bland patienter som har behandlats med implantat är prevalensen för periimplantär mukosit 43 %:(meta-analys, CI: 32–54 %, variationsintervall 1–65 %) och periimplantit 22 % (meta-analys, CI: 14–30 %, variationsintervall 1–47 %) «Jepsen S, Berglundh T, Genco R ym. Primary prevent...»7, «Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease...»8.
Predisponerande faktorer
- Risken att insjukna varierar från person till person.
- En noggrann utredning av predisponerande faktorer, och att hitta individer med hög risk, är viktigt för att man ska kunna förebygga sjukdomen och rikta behandlingen.
- Predisponerande faktorer och orsaker till parodontit visas i tabell «Predisponerande faktorer och orsaksfaktorer för parodontit och återfall av parodontit...»1.
- Predisponerande faktorer och orsaker till periimplantit visas i tabell «Risk- och orsaksfaktorer för periimplantit...»2.
Diagnostik
Mål
- Diagnostikens mål är att redan i ett tidigt skede identifiera
- tecken på infektion (blödande tandkött, rodnad, svullnad) i vävnaden kring tänder
eller tandimplantat
- gingivit: blödning i tandköttet i samband med mätning av tandköttsfickor (bleeding on probing, BOP)
- periimplantär mukosit: tandköttsblödning i samband med fickmätning i mjukvävnad kring implantat
- förankringsförlust
- parodontit: kliniskt fördjupade tandköttsfickor och förlust av alveolarben som syns på röntgenbild
- periimplantit: kliniskt ökat fickdjup och förlust av alveolarben som konstaterats på röntgenbilder jämfört med mätningar i samband med tillverkningen av implantatkronan
- återfall av sjukdomen (BOP, fördjupade tandköttsfickor och progredierande förankringsförlust) hos patient som vårdats för parodontit.
- tecken på infektion (blödande tandkött, rodnad, svullnad) i vävnaden kring tänder
eller tandimplantat
Symtom
- blödande tandkött (i samband med tandborstning och rengöring mellan tänderna) är ett
synligt tecken på inflammation, och även rodnad och svullnad i tandköttet är vanliga
(bild «Tulehduksen merkkejä hampaanvieruskudoksen alueella»1).
- De synliga tecknen på inflammation är lindrigare hos rökare än hos icke-rökare «Tupakointi peittää parodontiitin kliinisiä merkkejä vähentämällä merkittävästi ienverenvuodon esiintymistä.»A.
- Man bör komma ihåg att sjukdomen kan vara symtomfri under lång tid och att de ovan nämnda sjukdomstecknen kan saknas även vid svår parodontit.
- Ökad rörlighet och förskjutning i tänderna, uppkomst av springor mellan tänder och varbildning i tandköttsfickor är ofta förknippade med svår parodontit.
- Illaluktande andedräkt kan vara förknippad med både gingivit och parodontit «Quirynen M, Dadamio J, Van den Velde S ym. Charact...»53, «Sanz M, Bäumer A, Buduneli N ym. Effect of profess...»54.
- Vid periimplantit kan det utöver blödning också förekomma varbildning.
Anamnes
- Eftersom många sjukdomar och behandlingen av dem kan påverka parodontiten och behandlingen
av den, ska man i det inledande skedet reda ut och anteckna patientens eventuella
systemsjukdomar och den läkemedelsbehandling som används för dem. Vid behov konsulterar
man läkare.
- Till exempel diabetes som är i dålig terapeutisk balans «Diabeetikoilla on suurempi riski sairastua parodontaalisairauksiin kuin ei-diabeetikoilla, huono hoitotasapaino lisää riskiä.»A och immunbristsjukdomar «Holmstrup P, Glick M. Treatment of periodontal dis...»55 ökar risken för parodontit. Man bör ta reda på diabetespatienters långtidssockervärde (HbA1c).
- Det viktigt att beakta sådana läkemedelsbehandlingar i anamnesen som kan utgöra risker i samband med behandlingen, till exempel orsaka blödningskomplikationer eller interaktioner.
- Vissa läkemedel, till exempel immunsuppressiva medel såsom ciklosporin, kalciumantagonister som används för behandling av högt blodtryck, och bland epilepsiläkemedlen bland annat fenytoin, kan orsaka tandköttshyperplasi «Bondon-Guitton E, Bagheri H, Montastruc JL. Drug-i...»56.
- Ålder: eventuell parodontit ska också beaktas redan hos barn och unga «American Academy of Periodontology-Research, Scice...»57. Ökningen i incidensen för svår parodontit är störst bland personer i åldern 20–30 år «Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M ym. Global burde...»6.
- Rökning: både hur länge man rökt och hur mycket man röker påverkar förekomsten av parodontit, vävnadsnekrosens svårighetsgrad och dess progression, och behandlingens prognos «Tupakointi huonontaa merkittävästi parodontiumin kudosten terveydentilaa, lisää alveoliluukatoa, heikentää parodontiumin paranemista ja suurentaa hampaiden menettäminen riskiä.»A, «Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and g...»58.
- Egenvårdsvanor: en tillräcklig daglig munhygien innebär inte bara att man borstar tänderna och eventuella tandimplantat, utan också att man gör rent mellan tänderna «Jepsen S, Berglundh T, Genco R ym. Primary prevent...»7, «Sälzer S, Slot DE, Van der Weijden FA ym. Efficacy...»59.
- Tidigare tandvård
Klinisk undersökning
- Tandläkare gör en parodontologisk undersökning som en del av varje undersökning av hälsotillståndet i munnen. Det samma gäller hälsoundersökningar som görs av en munhygienist.
- Om en patient behöver profylaktisk behandling med antimikrobiella läkemedel ska den ges innan man mäter tandköttsfickorna «Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE ym. Bacteremia ...»60.
- Den parodontala situationen utreds för varje tand och tandimplantat.
- Fördjupade tandköttsfickor vid visdomständer kan med åren predisponera för en försämrad parodontal situation i hela tanduppsättningen, eller en progression av redan befintlig parodontit (se God medicinsk praxis-rekommendationen Viisaudenhammas «Viisaudenhammas»4 (på finska), «Viisaudenhammas (online). Käypä hoito -suositus. S...»61; Visdomständer «Visdomständer»5 (på svenska)), «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»62, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»63.
- Hos barn och unga bör en parodontologisk undersökning enligt statsrådets förordning
ingå åtminstone i omfattande hälsoundersökningar för vissa årsklasser, när man undersöker
mun- och tandhälsan (www «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/20110338»2).
- Hos barn under skolåldern och elever i första årskursen undersöks och registreras plack, tandsten och tandköttsinflammation.
- Utöver det ovan nämnda får eleverna från och med årskurs 5 information om tobakens skadliga effekter och uppmuntras att inte använda tobaksprodukter.
- Från och med årskurs 8 görs en fullständig undersökning av parodontium som en del av undersökningen av munhälsan. Det här gäller även studerandehälsovården.
- I undersökningen av munhälsan hos studerande ingår också alltid en tandläkarundersökning, som anpassas enligt behov.
- Specialgrupper, som personer med diabetes eller reumatiska sjukdomar, behöver tätare uppföljning av den paradontala hälsan än den övriga befolkningen. Också rökare behöver tätare uppföljning än befolkningen i allmänhet.
- Vid parodontologiska undersökningar registrerar man (se t.ex. www «http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp»3)
- mängden plack och var den finns (beskrivs åtminstone verbalt i journalhandlingen)
- tandköttskanten (tandköttsretraktion och tandköttshyperplasi)
- resultat av mätningen av tandköttsfickor på sex (minst fyra) ytor per tand:
- fickdjup (≥ 4 mm) och blödande tandkött (BOP), som har fastställts för alla tänder genom att föra fickmätningssonden stegvis längs rotytan i tandaxelns riktning
- eventuell varbildning
- utgående från de två föregående fastställs förankringsförlusten genom att ange avståndet från cement-emaljgränsen till tandköttsfickans botten (tandköttsretraktion + fickans djup)
- furkationsdefekter i kindtänderna och övre fyrorna
- för undersökning av furkationsområdena behövs en furkationssond
- för furkationsdefekter definieras deras grad (I–IV) och lokalisation «Nieminen M, Varrela T, könönen E, Pöllänen M. Furk...»71
- plackretention (tandsten, antal fyllningar och kronor i över- och underkäken samt lösproteser)
- tändernas rörlighet (både horisontellt och vertikalt; grad 1–3), bettets glidrörelser och tändernas kontaktförhållanden vid olika käklägen samt bettets prekontakter och rörlighet i bettfunktionen (se Bettanalys «»1: Terveysportti, Hammaslääketiede, Therapia Odontologica; kräver åtkomsträtt)
- förlorade tänder (antal bettpar)
- eventuella implantatfixturers rörlighet, som är ett tecken på förlust av hela osseointegrationen (och kräver avlägsnande av implantatet) «Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on...»70.
- Vid undersökningen ska man observera att
- för lätt eller för kraftigt utförd mätning av tandköttsfickorna medför under- eller överbedömning av tandens stödjevävnad. Det är alltså viktigt att mätningen utförs standardiserat «Larsen C, Barendregt DS, Slot DE ym. Probing press...»64, «Bulthuis HM, Barendregt DS, Timmerman MF ym. Probe...»65. Mätningen orsakar vanligtvis ingen smärta hos patienten
- med manuell mätning av tandköttsfickorna fås en tillräcklig diagnostisk noggrannhet «Wang SF, Leknes KN, Zimmerman GJ ym. Reproducibili...»66, «Grossi SG, Dunford RG, Ho A ym. Sources of error f...»67
- BOP i tandköttsfickan är ett tecken på inflammation och en viktig iakttagelse för tidig diagnostik av parodontit «Ienverenvuoto (BOP) liittyy kudoksen alttiuteen sairastua parodontiittiin ja on siten tärkeä parametri parodontiitin varhaisdiagnostiikassa.»A
- hos rökare ger BOP % vanligen inte en tillförlitlig bild av inflammationsgraden i stödjevävnaden «Tupakointi peittää parodontiitin kliinisiä merkkejä vähentämällä merkittävästi ienverenvuodon esiintymistä.»A
- hos personer som slutat röka kan blödningen i tandköttet (BOP %) öka i några veckors tid trots god egenvård «Scott DA, Singer DL. Suppression of overt gingival...»68
- BOP som konstateras återkommande på samma ställe tyder på progredierad förankringsförlust «Schätzle M, Löe H, Lang NP ym. Clinical course of ...»18 och att förankring i frisk stödjevävnad saknas «Lang NP, Adler R, Joss A ym. Absence of bleeding o...»69
- fickmätning görs också kring implantat «Jepsen S, Berglundh T, Genco R ym. Primary prevent...»7, «Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on...»70
- En normal fickdjupsmätare skadar inte implantatets fäste i mjukvävnaden eller implantatets yta.
- Om implantatkronans form hindrar mätning på flera ytor ska minst en yta mätas.
- BOP är ett tecken på inflammation i periimplantatvävnaden och en viktig iakttagelse vid tidig diagnostisering av periimplantit.
- Vid behov beskrivs även avvikande
- form, färg och ytstruktur i tandköttet med ord
- tandköttets vävnadstyp «Müller HP, Eger T. Masticatory mucosa and periodon...»72, «De Rouck T, Eghbali R, Collys K ym. The gingival b...»73
- fästpunkter för läppsenan och muskelfästen i samband med vävnadsförändringar i marginella tandköttsområden
- positionsförändringar i tänder
Bilddiagnostiska undersökningar
- När man vid den kliniska undersökningen konstaterar tecken på parodontit eller periimplantit, bör man göra en radiologisk undersökning och bifoga utlåtandet till patientdokumenten.
- Panoramatomografi ger en helhetsbild av mängden alveolarben och bengränsen (vertikal/horisontell
benförlust). Vid behov kan man komplettera med intraorala röntgenbilder, som ger en
noggrannare uppfattning än panoramatomografi om benförändringar, som t.ex. furkationsdefekter
grad II–III, vertikala benfickor och benförlust kring implantat «Pepelassi EA, Tsiklakis K, Diamanti-Kipioti A. Rad...»74, «Preshaw PM. Detection and diagnosis of periodontal...»75 (bild «Alkava parodontiitti»2).
- Det är svårt att med hjälp av röntgenbilder påvisa lindrig vävnadsnekros (under 2 mm) i marginella benområden «Graetz C, Plaumann A, Wiebe JF ym. Periodontal pro...»76.
- En utvidgad parodontal ficka och benförlust vertikalt eller i furkationsområdet kan tyda på en bettskada.
- Kring implantat är benförlusten vanligen skålformad.
- "Bitewing"-röntgenbilder som ofta används vid kariesdiagnostik på barn och unga ska
tolkas noggrant med tanke på bedömning av den marginella bengränsen och för att man
ska hitta eventuell approximal tandsten «Lasten ja nuorten ”bitewing”-röntgenkuvia tulkittaessa tulee kuvista diagnosoida mahdollinen approksimaalinen hammaskivi sekä marginaalinen luutason menetys, sillä edellä mainitut löydökset saattavat toimia parodontiitin ennusmerkkeinä.»B.
- Om avståndet mellan det marginella benet och cement-emaljgränsen (tandhalsen) är över 2 mm, tyder fyndet på parodontit.
- Om det finns förändringar i bengränsen vid den första kindtanden, bör man ta en preciserande bild av området kring framtänderna.
- Snabbt progredierande parodontit som är lokaliserad kring kind-/framtänderna (tidigare termer lokal aggressiv parodontit och juvenil parodontit) kan diagnostiseras utgående från vertikal förlust av alveolarben i kindtändernas och framtändernas approximala mellanrum.
- Konstråledatortomografi hör inte till den parodontologiska basundersökningen
Mikrobiologiska undersökningar
- Mikrobiologiska undersökningar behövs inte rutinmässigt inom parodontologisk diagnostik.
- Ett mikrobiologiskt prov rekommenderas
- alltid när man planerar antimikrobiella läkemedel för behandling av parodontit
- hos unga personer (under 30 år), när det är frågan om snabbt progredierande nekros i tändernas stödjevävnad eller när parodontiten förekommer på ett utbrett område
- hos vuxna, när parodontiten har progredierat snabbt eller när svaret på ändamålsenlig behandling är dåligt.
- Subgingivalt plack är det vanligaste mikrobiologiska provet.
- Subgingivalt plack samlas från några av de djupaste tandköttsfickorna med en steril kyrett eller pappersspetsar «Renvert S, Wikström M, Helmersson M ym. Comparativ...»77, «Jervøe-Storm PM, Alahdab H, Koltzscher M ym. Compa...»78, «Teles FR, Haffajee AD, Socransky SS. The reproduci...»79 som sätts i samma provrör.
- I provet bestämmer man de centrala patogenerna för parodontit, bland annat Aggregatibacter actinomycetemcomitans och bakterier i det så kallade röda komplexet (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia och Treponema denticola), och deras relativa andel av totaltillväxten (en odlingsbaserad undersökning) eller kvantitativt referensvärde (molekylärbiologiska metoder) Odling ger också möjlighet att påvisa avvikande flora i provet.
- Vid tolkningen av resultaten använder man fastställda signifikansgränser för olika bakterier.
Andra diagnostiska undersökningar
- Forskningsinformationen om den eventuella nyttan av att utreda ärftlig benägenhet med interleukin-1-genotyp-test är otillräcklig «Shapira L, Wilensky A, Kinane DF. Effect of geneti...»80, «Huynh-Ba G, Lang NP, Tonetti MS ym. The associatio...»81, «Huynh-Ba G, Lang NP, Tonetti MS ym. Association of...»82.
- MMP-8-test för klinisk användning vid mätning av nekros i paradontalvävnad har lanserats på marknaden. De preliminära forskningsresultaten gällande testernas användbarhet verkar lovande «Heikkinen AM, Nwhator SO, Rathnayake N ym. Pilot S...»83, «Lorenz K, Keller T, Noack B ym. Evaluation of a no...»84, «Herr AE, Hatch AV, Throckmorton DJ ym. Microfluidi...»85, «Izadi Borujeni S, Mayer M, Eickholz P. Activated m...»86, «Johnson N, Ebersole JL, Kryscio RJ ym. Rapid asses...»87. Testet i sig ersätter dock inte den paradontologiska undersökningen.
- Hematologiska laboratorieundersökningar kan komma ifråga, om man till exempel misstänker rubbningar i blodsockerbalansen eller blodkoagulationen eller andra sjukdomar.
Centrala diagnoser
- Utgående från fynden ställer man en paradontologisk diagnos, och om det är fråga om parodontit fastställer man sjukdomsfasen (I–IV) och patientens riskklass (A–C).
- Diagnoser och fynd förknippade med dem visas i tabell «De vanligaste diagnoserna för paradontala sjukdomar och periimplantit samt fynd förknippade med dem , , , , , , ....»3, faser för progredierande parodontit i tabell «Fastställa parodontitens fas , , , , , , . ...»4 och patientens riskklass i tabell «Patientens riskklass avspeglar hur snabbt parodontiten fortskrider med hänsyn till eventuella riskfaktorer för sjukdomens progression/bristfälligt terapisvar , ....»5. Diagnostiska kriterier för ett kliniskt sett friskt parodontium samt plackrelaterad gingivit finns i tilläggsmaterialet «Kliinisesti terveen parodontiumin sekä plakkivälitteisen gingiviitin diagnostiset kriteerit»2. I tilläggsmaterialet finns en utförligare presentation av diagnoserna i parodontalområdet «Hampaita ja hammasimplantteja ympäröivien kudosten sairaudet (ICD-10 tautiluokitus)»3.
- Diagnosen gingivit kan fastställas, när blödande tandkött konstateras i samband med mätning av tandköttsfickorna (bleeding on probing, BOP) på minst 10 % av ytorna «Trombelli L, Farina R, Silva CO ym. Plaque-induced...»88.
- Fördjupade fickor, förankringsförlust och förlust av alveolarben som konstaterats på röntgenbilder, är diagnostiska tecken på parodontit och periimplantit.
- Diagnosen parodontit kan fastställas, när man kan konstatera förankringsförlust och
fördjupade tandköttsfickor (≥ 4 mm) vid minst två intill varandra liggande
tänder, blödning i samband med mätning av tandköttsfickor, och benförlust vid radiologisk
undersökning «Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N ym. Periodontitis...»89, «Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and g...»58.
- Om parodontitfynden förekommer bara vid en enstaka tand ska man fästa speciell uppmärksamhet vid differentialdiagnostiken.
- Parodontitens fas fastställs utgående från förankringsförlusten eller den radiologiska
benförlusten (tabell «Fastställa parodontitens fas , , , , , , . ...»4).
- I inledningsfasen (fas I) och medelfasen (fas II) av parodontit finns det utöver fördjupade tandköttsfickor i allmänhet också horisontell benförlust i den koronala tredjedelen av roten (fas I: < 15 % och fas II: 15–33 %).
- Parodontiten är svår (fas III), när det förutom fördjupade (≥ 6 mm) tandköttsfickor finns ≥ 5 mm förankringsförlust, och benförlusten har framskridit till rotens mellersta del eller apikala tredjedel. Sjukdomen är svår också när det i tanduppsättningen finns furkationsdefekter av grad II–III eller vertikala benfickor.
- Vid långt framskriden parodontit (fas IV) har patienten dessutom till följd av parodontiten förlorat flera (≥ 5) tänder, antalet tänder är < 20 (antalet bettpar < 10), eller eller så finns det risk för bettkollaps.
- Sjukdomen är lokal, när den förekommer vid < 30 % och utbredd när den förekommer vid ≥ 30 % av de återstående tänderna.
- Patientens riskklass (A-C) fastställs utgående från progressionen av förankrings-
och benförlusten (Tabell «Patientens riskklass avspeglar hur snabbt parodontiten fortskrider med hänsyn till
eventuella riskfaktorer för sjukdomens progression/bristfälligt terapisvar , ....»5).
- Direkta bevis på sjukdomens progression får man genom att jämföra tidigare anteckningar eller röntgenbilder från de föregående fem åren. Alternativt kan riskklassen fastställas utgående från den radiologiska benförlusten i förhållande till åldern (indirekt information om sjukdomens progression).
- Rökning och diabetes påverkar patientens riskklass (klasserna B–C).
- Antalet cigaretter beaktas: < 10 eller ≥ 10 cigaretter/dygn
- Långtidssockervärdet (HbA1c) beaktas: < 7 % eller ≥ 7 %
- Dessutom tyder en liten mängd plack i samband med snabbt progredierande sjukdom på högre risk (klass C).
- Parodontit kan bli mer komplicerad på grund av rökning, eller på grund av systemsjukdomar som diabetes, och dessutom också på grund av behandlingen av sjukdomarna, och dessutom beroende på olika lokala faktorer (svår eller långt framskriden parodontit, faserna III och IV).
- Diagnosen periimplantit kan fastställas när det kliniska fickdjupet har ökat (≥ 6 mm), blödande tandkött förekommer, (och eventuellt varbildning) och man kan konstatera förlust av alveolarben på röntgenbilder, jämfört med de mätningar som gjordes när den protetiska konstruktionen tillverkades «Berglundh T, Armitage G, Araujo MG ym. Peri-implan...»90, «Renvert S, Persson GR, Pirih FQ ym. Peri-implant h...»91.
- När man har ställt diagnosen parodontit fastställer man sjukdomsfasen och patientens riskklass. Utgående från dessa gör man upp en vårdplan och bedömer behandlingens prognos.
- När parodontiten har konstaterats redan i begynnelsefasen (fas I) är behandlingsprognosen nästan alltid god.
Kliniska fynd | Radiologiska fynd | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
Diagnoser | ICD-10 | Särdrag | blödning i tandköttet (BOP %) | Fickdjup | Förankringsförlust | Benförlust |
PARADONTALA SJUKDOMAR | K05 | |||||
Gingivit* | K05.1 | Rodnad och svullnad i tandköttet möjlig | ≥ 10 % | < 4 mm | -** | -** |
Parodontit*** (tidigare term "kronisk parodontit") |
K05.3 | Rodnad och svullnad i tandköttet möjlig | ≥ 10 % | ≥ 4 mm | + | + |
Klass A ("okomplicerad") |
K05.30 | Inga komplicerande faktorer | ≥ 10 % | ≥ 4 mm | + | + |
Klass B–C ("komplicerad") |
K05.31 | Rökning eller diabetes eller lokala faktorer kan komplicera | ≥ 10 % | ≥ 4 mm | + | + |
Parodontit (tidigare term "aggressiv parodontit") |
K05.4 | Snabbt progredierande vävnadsnekros lokaliserad i kind-/framtänderna | + | ≥ 4 mm | + | + |
PERIIMPLANTIT | T84 | |||||
Periimplantär mukosit | T84.60 | Rodnad och svullnad i tandköttet möjlig | + | - | - | - |
Periimplantit | T84.62 | Rodnad och svullnad i tandköttet samt varbildning i tandköttsficka möjlig | + | ≥ 6 mm | + | ≥ 3 mm |
- = ytspecifikt negativt fynd + = ytspecifikt positivt fynd * = När BOP 10–30 %, är det fråga om lokal gingivit. När BOP > 30 %, är det fråga om utbredd gingivit. ** = Även om parodontitpatienter som fått behandling har benförlust och förankringsförlust, kan diagnosen vara gingivit om fördjupade tandköttsfickor inte förekommer. *** = När < 30 % av tänderna har afficierats är det fråga om en lokal sjukdom, och när ≥ 30 % har afficierats är det fråga om en utbredd sjukdom = patientens riskklass (klasserna A-C) och klassernas kriterier presenteras noggrannare i tabell «Patientens riskklass avspeglar hur snabbt parodontiten fortskrider med hänsyn till eventuella riskfaktorer för sjukdomens progression/bristfälligt terapisvar , ....»5 = inga förändringar konstateras i sulcusdjupet jämfört med utgångsläget/föregående besök |
Kliniska fynd | Radiologiska fynd | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
Parodontitens fas | Särdrag | Blödning i tandköttet (BOP %) | Fickdjup | Förankringsförlust | Avsaknad av tänder ‡ | Benförlust |
begynnande (fas I) | Främst horisontell benförlust | + | 4 mm | 1–2 mm | 0 | den koronala tredjedelen av roten (< 15 %*) |
medelsvår (fas II) | Främst horisontell benförlust | + | 4–5mm | 3–4 mm | 0 | den koronala tredjedelen av roten (15–33 %*) |
svår (fas III) |
Utöver föregående:
|
+ | ≥ 6 mm | ≥ 5 mm | 1–4 | rotens mellersta del eller apikala tredjedel |
långt framskriden (fas IV) |
Utöver föregående minst en av följande:
|
+ | ≥ 6 mm | ≥ 5 mm | ≥ 5 | rotens mellersta del eller apikala tredjedel |
* = procentuell del av rotens längd ‡ = antal förlorade tänder på grund av parodontit |
Primära kriterier för klassificeringen | Modifierande faktorer för klassificeringen | |||
---|---|---|---|---|
Patientens riskklass | Förankrings- och benförlust under de föregående 5 åren * | % benförlust/ålder ** | Rökning*** | Diabetes*** |
Klass A: Långsamt progredierande sjukdom |
Inte observerbar | < 0,50 | Rökfrihet | Inte diabetiker/Normoglykemisk patient (HbA1c < 6,5 %) |
Klass B: Måttligt progredierande sjukdom |
< 2 mm | 0,50–1,0 | Rökning (< 10 cigaretter/dygn) | Diabetiker (HbA1c < 7,0 %) |
Klass C: Snabbt progredierande sjukdom |
≥ 2 mm | > 1,0 | Rökning (≥ 10 cigaretter/dygn) | Diabetiker (HbA1c ≥ 7,0 %) |
* = klassen fastställs primärt enligt förankrings- och benförlusten, när dessa uppgifter
är tillgängliga (direkt information om sjukdomens progression) ** = fastställs i anslutning till den tand, där den radiologiska benförlusten är störst (indirekt information om sjukdomens progression) *** = rökning och diabetes kan höja den riskklass som fastställts enligt primära kriterier, varvid antalet cigaretter och långtidsblodsockret (HbA1c) beaktas vid fastställandet av riskklassen |
Differentialdiagnostik
- om en tandköttsfickas djup är ≥ 4 mm kan det antingen bero på förankringsförlust
eller på svullnad på grund av inflammation.
- Pubertet «Mombelli A, Gusberti FA, van Oosten MA ym. Gingiva...»95, «Nakagawa S, Fujii H, Machida Y ym. A longitudinal ...»96, graviditet «Figuero E, Carrillo-de-Albornoz A, Martín C ym. Ef...»97, «Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T ym. Clinical change...»98 och vissa läkemedel «Trackman PC, Kantarci A. Connective tissue metabol...»99, «Seymour RA. Effects of medications on the periodon...»100, som kalciumantagonister och immunsuppressiva medel, kan orsaka tandköttssvullnad och hyperplasi utan förankringsförlust.
- Tandköttsretraktion kan vara tecken på föranktingsförlust orsakad av parodontit, men kan också vara en följd av mekaniska skador, såsom borstnings- eller bettrauma, eller traumatiskt bett.
- En enstaka djupare tandköttsficka eller en varbildning kan förutom i parodontit ha sin orsak i en fraktur i tandroten eller en inflammation i det periapikala området, men sådana fynd i samband med minst två tänder som inte ligger intill varandra tyder på parodontit.
Prevention
- En god daglig munhygien förebygger gingivit och parodontit. Dessutom förebygger den periimplantär mukosit «Bakteeripeitteiden säännöllinen mekaaninen puhdistus implanttien pinnalta vähentää peri-implanttimukosiittia.»A och periimplantit «Renvert S, Quirynen M. Risk indicators for peri-im...»48.
- Grunden för en effektiv egenvård är i första hand daglig rengöring av tänderna, mellanrummen
mellan tänderna och eventuella protetiska konstruktioner, och för det bör patienten
få individuell handledning.
- Hos patienter som borstar tänderna två gånger per dag förekommer mindre parodontit än hos dem som borstar tänderna mera sällan «Kansanterveyslaitos. Suomalaisten aikuisten suunte...»2.
- Eltandborstar minskar plack och gingivit effektivare än vanliga tandborstar «Sähköhammasharjat poistavat tehokkaammin plakkia ja vähentävät tehokkaammin ientulehdusta kuin tavalliset hammasharjat.»A.
- Rengöring mellan tänderna är en viktig del av den dagliga egenvården, eftersom parodontit
ofta uppkommer i mellanrummen mellan de bakre tänderna «Löe H, Morrison E. Periodontal health and disease ...»101. Under handledning av yrkesutbildade personer inom munhälsovården väljer man lämplig
rengöringsutrustning enligt individuella behov, och enligt tandmellanrummens storlek.
- Användning av mellanrumsborstar är den primära metoden för att avlägsna bakteriebeläggning mellan tänderna, och deras effekt är bättre än tandtråd eller -stickor «Sälzer S, Slot DE, Van der Weijden FA ym. Efficacy...»59, «Chapple IL, Van der Weijden F, Doerfer C ym. Prima...»102, «Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The effica...»103.
- Tandtråd lämpar sig för rengöring mellan tänderna om andra hjälpmedel för rengöring inte ryms i mellanrummen «Chapple IL, Van der Weijden F, Doerfer C ym. Prima...»102. Användning av tandtråd i samband med tandborstningen avlägsnar bakteriebeläggningar effektivare än enbart borstning «Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T ym. Flossi...»104.
- Det har visat sig vara lätt att motivera patienterna och få dem att börja använda mellanrumsborstar. Det finns ännu mycket få bevis på mellanrumsborstens effekt «Yost KG, Mallatt ME, Liebman J. Interproximal ging...»105, «Abouassi T, Woelber JP, Holst K ym. Clinical effic...»106.
- För rengöring av implantat väljs individuell rengöringsutrustning enligt de protetiska konstruktionerna.
- Att uppmuntra till rökfrihet och rökavvänjning hör till förebyggandet av parodontit i alla åldrar «Tupakoinnin lopettaneilla ientaskut paranevat paremmin ja luukadon eteneminen hidastuu verrattuna tupakoitsijoihin.»A, «Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivationa...»107, «Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counsellin...»108.
- En motiverande diskussion kan ingå i handledningen i egenvård för att öka patientens motivation «Motivoivan keskustelun avulla tehty omahoidon ohjaus saattaa parantaa suuhygieniatottumuksia ja vähentää plakin määrää verrattuna tavanomaiseen omahoidon ohjaukseen.»C, «Werner H, Hakeberg M, Dahlström L ym. Psychologica...»109, (video «Motivoivan keskustelun menetelmä parodontologisen potilaan hoidossa (video)»4) och uppmuntra till «Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivationa...»107 rökfrihet.
- Det finns motstridiga resultat om olika tandkrämers effekt vid förebyggandet av paradontala
sjukdomar.
- Forskningsresultat stöder användning av tandkrämer som innehåller tennfluorid och zinkcitrat för att förebygga tandköttsinflammationer «Serrano J, Escribano M, Roldán S ym. Efficacy of a...»110.
- Handledning i egenvård och rengöring av tänderna, som görs av en yrkesutbildad person, minskar bakteriebeläggningen på tandytorna, blödning i tandköttet och tandköttshyperplasi. Betydelsen av enbart professionell rengöring utan handledning i egenvård kan ifrågasättas «Hugoson A, Lundgren D, Asklöw B ym. Effect of thre...»111, «Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Loesche WJ ym. Personal o...»112, «Needleman I, Nibali L, Di Iorio A. Professional me...»113.
- För att förebygga komplikationer vid implantatbehandling är det viktigt att man före implantatbehandlingen gör upp en vårdplan och gör en grundlig parodontologisk undersökning, och vid behov också genomför en behandling. När man planerar vården ska man beakta patientens parodontitanamnes och alla riskfaktorer, särskilt när det gäller rökning och oregelbunden underhållsbehandling. Se också Avstå klokt-rekommendationen «Implanttihoidot parodontiittipotilailla»5: Undvik implantatbehandlingar på parodontitpatienter som röker och som inte förbinder sig till regelbunden underhållsbehandling.
- Professionell rengöring av implantat utöver handledning i egenvård minskar risken för periimplantär mukosit «Bakteeripeitteiden säännöllinen mekaaninen puhdistus implanttien pinnalta vähentää peri-implanttimukosiittia.»A. Placeringen av implantaten och de konstruktioner som byggs upp på dem ska planeras så, att det är möjligt att rengöra implantaten.
- Regelbunden underhållsbehandling av implantaten är en viktig del i förebyggandet av
periimplantit. Behandlingsintervallen bestäms enligt riskprofilen «Monje A, Aranda L, Diaz KT ym. Impact of Maintenan...»114, tabell «Risk- och orsaksfaktorer för periimplantit...»2.
- Incidensen för periimplantit ökar när intervallen för underhållsbehandling är över sex månader «Monje A, Aranda L, Diaz KT ym. Impact of Maintenan...»114.
Behandling av gingivit och periimplantär mukosit
- Vårdens primära mål är att främja den parodontala hälsan, och att förhindra uppkomsten
av parodontit och periimplantit.
- I vården ingår professionell rengöring av tänderna och handledning i egenvård.
- För att vårdens mål ska uppnås, har en daglig, noggrann egenvård stor betydelse.
- Om man med normala munhygieniska metoder inte når önskat resultat, kan det i vissa
fall ha en positiv effekt på egenvården om man använder antimikrobiella munvatten.
- Daglig sköljning med munvatten som innehåller klorhexidin, eterisk olja eller cetylpyridinklorid minskar uppenbarligen mängden plack på tändernas ytor, och symtomen som förorsakas av tandköttsinflammation «Päivittäinen purskuttelu klooriheksidiiniä, eteerisiä öljyjä tai setyylipyridiinikloridia sisältävällä suuvedellä ilmeisesti vähentää plakin määrää hampaiden pinnoilla sekä ientulehduksen oireita.»B.
- Klorhexidin kan användas av specialgrupper (personer som inte annars kan sköta sin munhygien) enligt anvisningar av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården «al-Tannir MA, Goodman HS. A review of chlorhexidin...»115.
- Det finns uppgifter om att långvarig användning av antimikrobiella munvatten kan ha skadliga lokala och systemiska effekter, som t.ex. ökad acetaldehydhalt i saliven «Moazzez R, Thompson H, Palmer RM ym. Effect of rin...»116, xerostomi «Chevalier M, Sakarovitch C, Precheur I ym. Antisep...»117 eller högt blodtryck «Bondonno CP, Liu AH, Croft KD ym. Antibacterial mo...»118.
- Forskningsresultaten är motstridiga när det gäller ökad risk för muncancer vid användning av alkoholhaltiga (över 20-procentiga) munvatten «McCullough MJ, Farah CS. The role of alcohol in or...»119, «Lachenmeier DW. Safety evaluation of topical appli...»120, «La Vecchia C. Mouthwash and oral cancer risk: an u...»121, «Currie S, Farah C. Alcohol-containing mouthwash an...»122.
- För behandling av periimplantär mukosit behövs lämpliga instrument (t.ex. av kolfiber eller titan), och vid behov kan man ta loss och forma om den protetiska konstruktionen för att underlätta rengöringen «Jepsen S, Berglundh T, Genco R ym. Primary prevent...»7.
- Vårdresultatet bedöms efter cirka en månad.
- Blödningsprocenten (BOP %) används för bedömning av vårdresultatet.
- Vårdmålet är BOP < 10 % «Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE ym. Periodonta...»92. I vissa fall kan man nå vårdmålet först efter en längre tid, med en stegvis skeende minskning av BOP %.
- Blödning förekommer inte i frisk periimplantatvävnad.
Behandling av parodontit
- Det primära målet är att behandla infektionen, och att förhindra att vävnadsnekrosen fortsätter.
- Ett gott och i allmänhet permanent resultat utan betydande vävnadsskador får man ofta när man ingriper i sjukdomens progression redan när de första tecknen visat sig. Samtidigt förhindrar man uppkomsten av de funktionella och estetiska olägenheter i munnen som svåra former av sjukdomen orsakar.
- Grunden i vården och behandlingen är att få infektionen under kontroll, genom att så effektivt som möjligt avlägsna bakteriebeläggningar från tandytorna och de faktorer som gör att de samlats där. Det görs i samarbete mellan tandläkare, munhygienist och patient. Vid behov används lokalanestesi «van Steenberghe D, Garmyn P, Geers L ym. Patients'...»123. Profylaktisk behandling med antimikrobiella läkemedel ges till patienter som behöver det vid de behandlingsåtgärder det är fråga om (www «http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/TheImpactofCongenitalHeartDefects/Infective-Endocarditis_UCM_307108_Article.jsp#.Vp041Pl97IU»4).
- När man behandlar parodontit kommer små mängder bakterier ut i blodomloppet vid många av åtgärderna. Också i samband med egenvård uppkommer bakteriemi, och dålig munhygien kan i betydande grad öka risken för att det uppstår allmänna hälsokomplikationer, särskilt hos infektionskänsliga patienter «Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M ym. Poor oral...»124, «Mougeot FK, Saunders SE, Brennan MT ym. Associatio...»125, «Matthews D. Impact of everyday oral activities on ...»126. Man ska diskutera med patienten, och vid behov med den behandlande läkaren, om ett eventuellt behov av profylaktisk behandling med antimikrobiella läkemedel, och de positiva och negativa effekter behandlingen kan ha.
- En väsentlig del av vården är att skapa goda förutsättningar för rengöring av tänderna, och att patienten förbinder sig till regelbunden egenvård.
- Allmänna riskfaktorer för parodontit ska beaktas.
- Terapisvaret är sämre hos rökare än hos icke-rökare «Tupakointi huonontaa merkittävästi parodontiumin kudosten terveydentilaa, lisää alveoliluukatoa, heikentää parodontiumin paranemista ja suurentaa hampaiden menettäminen riskiä.»A. Att uppmana patienten att sluta röka och att informera om olika stödåtgärder vid rökavvänjning (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online)....»127, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»6 (på finska)) är därför centrala delar av den parodontologiska vården «Tupakoinnin lopettaneilla ientaskut paranevat paremmin ja luukadon eteneminen hidastuu verrattuna tupakoitsijoihin.»A, «Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counsellin...»108.
- Diabetes i dålig terapeutisk balans är förknippad med parodontitens svårighetsgrad «Diabeetikoilla on suurempi riski sairastua parodontaalisairauksiin kuin ei-diabeetikoilla, huono hoitotasapaino lisää riskiä.»A och sjukdomens progression «Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N ym. Periodontitis...»89, «Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and g...»58. Förhöjda värden för långtidssocker (HbA1c > 64 mmol/mol eller > 8 %) beaktas i vården och vid behandlingen, och vid behov planeras vården i samarbete med den behandlande läkaren (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»7 (på finska), «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»128).
- Den parodontologiska behandlingen görs före korrigerande åtgärder i tanduppsättningen, med undantag för åtgärder av första hjälpen-karaktär.
- Vårdplanen och patientens samtycke antecknas i journalhandlingarna.
- Till den första fasen i vården och behandlingen hör
- information till patienten (information om sjukdomens orsaker, förlopp och behandling genom hälsodiskussion)
- att motivera och engagera patienten som en del av vårdteamet och genomförandet av vården
- handledning i och granskning av tekniken för rengöring av tänderna
- Antiinfektiv behandling, som görs på alla patienter med parodontit, innefattar professionellt
avlägsnande av bakteriebeläggningar och alla faktorer som gör att de samlas, till
exempel tandsten och fyllningsöverskott.
- Målet med åtgärder som görs med handinstrument eller med en vibrerande apparat (t.ex. ultraljud) är att söndra biofilmstrukturen i bakteriebeläggningarna, avlägsna tandsten och rengöra rotytan utan att skada den.
- Med vibrerande apparater som lämpar sig för subgingivalt arbete är det uppenbarligen möjligt att uppnå ett lika bra kliniskt resultat som med handinstrument «Subgingivaaliseen työskentelyyn soveltuvilla ultraäänilaitteilla on ilmeisesti mahdollista päästä pienemmällä ajan käytöllä yhtä hyvään kliiniseen tulokseen kuin käsi-instrumenteilla keskivaikeiden ja vaikeiden parodontiittien hoidossa.»B.
- Den antiinfektiva behandlingen genomförs i hela tanduppsättningen under 1–2 dagar eller i olika delområden vid flera besök (under högst en månad) «Lyhyen ajan sisällä tehdyllä tehokkaalla anti-infektiivisellä hoidolla on mahdollisuus päästä samanlaiseen paranemistulokseen kuin pitkällä aikavälillä osa-alueittain tapahtuvalla hoidolla.»A.
- Tandköttsfickor vars djup är 4–6 mm behandlas vanligen icke-kirurgiskt med antiinfektiv behandling «Alkava parodontiitti hoidetaan pelkästään ei-kirurgisesti anti-infektiivisellä hoidolla. Keskivaikea parodontiitti voidaan hoitaa yhtä tehokkaasti pelkästään anti-infektiivisellä hoidolla kuin hoidolla, jossa anti-infektiivisen hoidon lisäksi käytetään kirurgisia hoitomuotoja.»A.
- Efter subgingivala åtgärder kan övergående smärta förekomma, och för det kan man använda kortvarig smärtmedicinering om det behövs «Pihlstrom BL, Hargreaves KM, Bouwsma OJ ym. Pain a...»129.
- När munhygienen förbättras minskar uppkomsten av patogena bakteriebeläggningar, vilket är en förutsättning för optimal vävnadsläkning «Ximénez-Fyvie LA, Haffajee AD, Som S ym. The effec...»130.
- Om egenvården inte håller en tillräckligt hög nivå, och blödningen i tandköttet är
riklig (BOP ≥ 20 %), kan man stödja egenvården genom att använda sköljning
med munvatten som innehåller klorhexidin, eteriska oljor eller cetylpyridinklorid
«Päivittäinen purskuttelu klooriheksidiiniä, eteerisiä öljyjä tai setyylipyridiinikloridia sisältävällä suuvedellä ilmeisesti vähentää plakin määrää hampaiden pinnoilla sekä ientulehduksen oireita.»B. Gel som innehåller klorhexidin kan också vara till nytta «Supranoto SC, Slot DE, Addy M ym. The effect of ch...»131.
- Rekommenderad användningstid är 1–4 veckor.
- Vid kortvarig användning är de eventuella biverkningarna (rubbningar i smaksinnet, missfärgning av tänderna och tungan, uppkomst av supragingival tandsten) lindriga och reversibla.
- Vid behandling av parodontit används vanligen ingen systemisk, antibakteriell läkemedelsbehandling.
Vid behandling av svår parodontit kan det utöver mekanisk antiinfektiv behandling
också behövas antibakteriell läkemedelsbehandling eller kirurgisk behandling.
- Tröskeln för att påbörja behandling med antimikrobiella läkemedel är lägre om sjukdomsförloppet är aggressivt, eller om patientens allmäntillstånd är dåligt (t.ex. vid diabetes i dålig terapeutisk balans eller immunsuppression på grund av sjukdom eller läkemedelsbehandling).
- Valet av antimikrobiellt läkemedel baserar sig på mikrobprovets svar. Det antimikrobiella läkemedel som används i första hand är metronidazol (när patogenfynden är anaeroba), vid behov kombinerat med amoxicillin (när Aggregatibacter actinomycetemcomitans finns med i bilden) «Mikrobilääkitys»6, «Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic ...»132, «Asikainen S, Dahlén G, Klinge B, Olsen I, Westerga...»133, «Jepsen K, Jepsen S. Antibiotics/antimicrobials: sy...»134, «Smiley CJ, Tracy SL, Abt E ym. Systematic review a...»135, «Shaddox LM, Walker C. Microbial testing in periodo...»136.
- När det är motiverat att använda antimikrobiell medicinering påbörjar man i allmänhet behandlingen i slutet av vårdperioden «Herrera D, Alonso B, León R ym. Antimicrobial ther...»137. Det sammanhänger med att man söndrar den subgingivala biofilmen. Innan man påbörjar en läkemedelsbehandling måste man noggrant överväga dess för- och nackdelar.
- Antiinfektiv behandling i kombination med antimikrobiella läkemedel kan minska behovet av kirurgi «Mombelli A, Almaghlouth A, Cionca N ym. Differenti...»138.
- Utöver antiinfektiv behandling kan man hos patienter som reagerar svagt på behandlingen överväga antiinflammatorisk medicinering med en liten dos doxycyklin. På det sättet kan man minska vävnadsnekrosen och förbättra läkningen «Smiley CJ, Tracy SL, Abt E ym. Systematic review a...»135, «Preshaw PM, Hefti AF, Bradshaw MH. Adjunctive suba...»139.
- Det är viktigt att bettet är i balans hos parodontitpatienter.
- Bettets prekontakter i funktionella rörelser slipas som en del av den antiinfektiva behandlingen «Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal co...»44.
- Vid balansering av bettet är hörntandsstyrning i sidorörelser viktig, och ibland kan det också vara nödvändigt att återställa tändernas form.
- Fixering av en rörlig tand kan komma ifråga för att stabilisera bettet «Nyman SR, Lang NP. Tooth mobility and the biologic...»140.
- Benägenheten att avlägsna en parodontittand i dåligt skick ökar i händelse av otillräcklig
egenvård, riklig rökning, att tanden har liten helhetsmässig betydelse för bettet,
tanden är i dåligt skick (t.ex. omfattande kariesskador) och att patientens allmäntillstånd
är dåligt «Kwok V, Caton JG. Commentary: prognosis revisited:...»141, «Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J ym. Tooth loss...»142, «Graetz C, Schützhold S, Plaumann A ym. Prognostic ...»143, «Miller PD Jr, McEntire ML, Marlow NM ym. An eviden...»144.
- Beslutet att avlägsna en tand baserar sig på behandlingsprognosen och -svaret, den individuella övergripande vårdplanen och patientens samtycke.
- En behandlad naturlig tand har bättre prognos än ett tandimplantat «Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the l...»145, «Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of ...»146, «Lang NP, Zitzmann NU, Working Group 3 of the VIII ...»147, «Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K ym. Risk factor...»148, «Klinge B, Flemming T, Cosyn J ym. The patient unde...»149, «Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the l...»150. Prognosen för behandlade parodontittänder är också minst lika bra som för implantat. I första hand ska man bedöma om det är möjligt att bevara tanden «Implanttihoidot parodontiittipotilailla»5.
- Den paradontologiska behandlingen kan höja livskvaliteten hos patienter, som har långt framskriden förankringsförlust i tänderna «Jansson H, Wahlin Å, Johansson V ym. Impact of per...»151, «Shanbhag S, Dahiya M, Croucher R. The impact of pe...»152.
Behandlingskomplikationer
- Subgingival behandling med instrument kan ibland orsaka övergående feber och illamående «Eberhard J, Jepsen S, Jervøe-Storm PM ym. Full-mou...»153, «Graziani F, Cei S, Orlandi M ym. Acute-phase respo...»154. Symtomen kräver normalt ingen behandling. Den systemiska inflammationsreaktionen kan vara kraftigare när behandlingen görs i hela munnen på en gång än när den omfattar en fjärdedel av tänderna per gång «Eberhard J, Jepsen S, Jervøe-Storm PM ym. Full-mou...»153.
- När tändernas stödjevävnad läks kan tandköttet dra sig tillbaka och ökad smärtkänslighet
förekomma i de blottade rotytorna «von Troil B, Needleman I, Sanz M. A systematic rev...»155.
- För att behandla smärtkänsliga rotytor avlägsnar man noggrannt alla bakteriebeläggningar, och använder desensibiliserande tandkräm och munvatten, eller applicerar ytbeläggningar som är avsedda för ändamålet «West NX, Seong J, Davies M. Management of dentine ...»156.
Bedömning av vårdresultatet
- 4–6 veckor efter att den aktiva behandlingen har avslutats gör man en ny parodontologisk
undersökning och registrerar vårdresultatet:
- egenvårdens effekt (plackmängd och lokalisering)
- förändringar i rökvanorna
- tandköttskanten
- tandköttsfickornas djup
- BOP, andra tecken på inflammation och furkationsdefekter
- tändernas rörlighet.
- Dessutom bedömer man det eventuella behovet av tilläggsbehandling. Bedömningen grundar sig på BOP-värdet, förekomsten av resttandsten och antalet restfickor (≥ 5 mm).
Underhållsbehandling och tidschema
- Underhållsbehandlingen är viktig för att bevara resultatet av den antiinfektiva behandlingen
«Costa FO, Lages EJ, Cota LO ym. Tooth loss in indi...»26, «Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term eff...»157, «Pastagia J, Nicoara P, Robertson PB. The effect of...»158, «Rosling B, Serino G, Hellström MK ym. Longitudinal...»159, «Teles RP, Patel M, Socransky SS ym. Disease progre...»161.
- Om underhållsbehandlingen görs med 3 - 12 månaders mellanrum, som bestämts enligt patientens individuella riskprofil, kan behandlingsresultatet i allmänhet bli bestående «Parodontiitin etenemisen riskiä ylläpitohoidossa olevilla potilailla voidaan ennakoida PRA-riskinarviointimallin avulla.»A.
- Underhållsbesöken inkluderar
- uppdatering av anamnesen
- klinisk undersökning
- plackets lokalisering och mängd
- BOP, registrering av fickdjup och tandköttsretraktion
- granskning av furkationsområdena, tändernas rörlighet och bettet
- bedömning av om egenvården är tillräcklig, och en genomgång av anvisningarna (utrustning, borstningsteknik och rengöring mellan tänderna) och patientens engagemang i underhållsbehandlingen
- avlägsnande av bakteriebeläggningar och tandsten med en vibrerande apparat, handinstrument eller saltblästring «Jauhepuhdistus on tehokas ja kivuton menetelmä jäännöstaskujen ylläpitohoidossa.»B
- ett separat behandlingsbesök om det finns tecken på att sjukdomen progredierar eller recidiverar «Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE ym. Influence...»36
- behandling av rotytor (t.ex. lokal fluorbehandling) för att eliminera ilning och risken för rotkaries
- avtal om följande underhållsbesök.
- Intervallen för underhållsbehandlingen bestäms enligt vilket resultat man har uppnått med vården, och vilka riskfaktorer det finns. För att fastställa intervallen kan man använda en modell för individuell riskkartläggning (se www «https://www.perio-tools.com/pra/en/»5), «Parodontiitin etenemisen riskiä ylläpitohoidossa olevilla potilailla voidaan ennakoida PRA-riskinarviointimallin avulla.»A.
- Recidiv av sjukdomen påverkas av samma riskfaktorer som sjukdomens uppkomst (tabell «Predisponerande faktorer och orsaksfaktorer för parodontit och återfall av parodontit...»1), «Teles RP, Patel M, Socransky SS ym. Disease progre...»161.
- Hos patienter med oregelbunden underhållsbehandling är risken stor för att parodontiten ska progrediera och tänder gå förlorade «Parodontiitin etenemistä ja hampaiden menetystä ylläpitohoidon aikana ennustavat potilaan tupakointi, epäsäännöllinen ylläpitohoidossa käynti, parodontiitin vaikeusaste alkutilanteessa ja jäännöstaskujen määrä ylläpitohoidon aikana.»A.
Teamarbete vid parodontologisk behandling
- I det paradontologiska vårdteamet kan, förutom patienten och tandläkaren, också ingå en munhygienist, en tandskötare och en specialisttandläkare.
- Patientens egenvård och engagemang i vården är förutsättningar för att den parodontologiska behandlingen ska lyckas. I vissa fall (t.ex. när det gäller patienter som vårdas på anstalt) hjälper vårdare eller egenvårdare till med egenvården.
- Tandläkaren ställer en paradontologisk diagnos, och utarbetar en vårdplan utgående från denna.
- Tandläkaren deltar i vården och behandlingen, och ansvarar alltid för helheten.
- Munhygienisten sörjer för att munhälsan upprätthålls och deltar i vården och underhållsbehandlingen.
- Om de nödvändiga behandlingsåtgärderna ligger utanför ens eget kompetensområde ska man hänvisa patienten till fortsatt vård hos någon med den nödvändiga kompetensen.
- Parodontit som fortskrider eller återkommer trots regelbunden underhållsbehandling (hos 10–20 % av patienterna) kräver behandling på specialisttandläkarnivå «Pastagia J, Nicoara P, Robertson PB. The effect of...»158.
- Patienten ska remitteras till en specialisttandläkare inom parodontologi när det är
fråga om
- svår parodontit, där åtgärderna är mycket krävande (djupa fickor, furkationsdefekter, svåråtkomliga ytor)
- parodontit, där bettet eller endodontiska problem ingår i etiologin
- komplicerad parodontit förknippad med en systemsjukdom
- svår parodontit hos en ung person
- en patient som behöver parodontalkirurgisk behandling
- periimplantit
- en situation där det efter ändamålsenlig behandling finns tecken på aktiv sjukdom.
- Se också bilden om arbetsfördelningen «Tiimityö parodontologisessa hoidossa»3.
Samband mellan parodontit och systemsjukdomar
- Hälsotillståndet i tändernas stödjevävnad är en viktig del av allmänhälsan.
- Obehandlad parodontit ökar och upprätthåller ett låggradigt infektionstillstånd i kroppen «Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic r...»162.
- Personer som lider av parodontit har uppenbarligen en ökad risk för
- aterosklerotiska hjärtsjukdomar «Parodontiittipotilailla on ilmeisesti suurentunut riski sydän- ja verenkiertoelinsairauksille verrattuna parodontaalisesti terveisiin.»B
- hjärninfarkt «Lafon A, Pereira B, Dufour T ym. Periodontal disea...»163
- sämre terapeutisk balans och risk för komplikationer vid diabetes «Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and perio...»164, «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»165
- infektioner i de nedre luftvägarna «Gomes-Filho IS, Santos CM, Cruz SS ym. Periodontit...»166, «Gomes-Filho IS, de Oliveira TF, da Cruz SS ym. Inf...»167, «de Melo Neto JP, Melo MS, dos Santos-Pereira SA ym...»168.
- Anstalts- och sjukhuspatienter som har dålig munhälsa löper högre risk för att insjukna i pneumoni och andra luftvägssjukdomar «Huonon suunterveyden omaavilla laitos- ja sairaalapotilailla on korkeampi riski sairastua keuhkokuumeeseen ja muihin hengitystieinfektioihin kuin hyvän suunterveyden omaavilla. Näiden sairauksien ilmaantumista voidaan pienentää parantamalla suuhygieniaa.»A.
- Genom att förbättra munhygienen kan man förebygga pneumonier och andra luftvägsinfektioner hos anstaltspatienter «Huonon suunterveyden omaavilla laitos- ja sairaalapotilailla on korkeampi riski sairastua keuhkokuumeeseen ja muihin hengitystieinfektioihin kuin hyvän suunterveyden omaavilla. Näiden sairauksien ilmaantumista voidaan pienentää parantamalla suuhygieniaa.»A.
- Behandling av parodontit
- lindrar låggradiga infektionstillstånd i kroppen «Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic r...»162, «Offenbacher S, Beck JD, Moss K ym. Results from th...»169, «D'Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidence that ...»170, «Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H ym. Treatment of peri...»171, «Artese HP, Foz AM, Rabelo Mde S ym. Periodontal th...»172
- förbättrar glukosbalansen hos typ 2-diabetiker «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»173, «Onnistunut parodontiitin hoito ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c alenema keskimäärin 0,4 % parempi ja paastoverensokerin alenema keskimäärin 9 mg/dL parempi kuin kontrolliryhmässä).»B
- har en positiv inverkan på riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar, bland annat CRP-, IL-6-, TNF-alfa- och fibrinogennivåerna «Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H ym. Treatment of peri...»171
- förbättrar endotelfunktionen «Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H ym. Treatment of peri...»171.
- Forskningsinformationen om hur behandling av parodontit påverkar förebyggande av hjärt- och kärlsjukdomar, hjärninfarkt och infektioner i nedre luftvägarna är bristfällig.
Kostnadsfrågor
- Parodontologisk behandling är kostnadseffektiv «Kroonisen parodontiitin ammattimainen hoito aiheuttaa potilaalle kustannuksia, mutta se on kuitenkin edullisempaa kuin useiden menetettyjen hampaiden korvaaminen joko kiinteillä silloilla tai hammasimplantein.»A, «Fardal Ø, Grytten J. A comparison of teeth and imp...»174, «Fardal Ø, Grytten J. Applying quality assurance in...»175, «Martin JA, Fardal Ø, Page RC ym. Incorporating sev...»176, «Schwendicke F, Plaumann A, Stolpe M ym. Retention ...»177, «Schwendicke F, Graetz C, Stolpe M ym. Retaining or...»178.
- Genom förebyggande och tidig paradontologisk behandling kan man minska det totala behovet av tandvård.
- Det finns orsak att förmoda att det mest kostnadseffektiva med tanke på hälso- och
sjukvårdssystemet är
- förebyggande vård som bygger på effektiv egenvård
- identifiering av patienter med hög parodontitrisk, och riktad vård och behandling
- behandling som inleds i en tidig fas av parodontiten, och därpå följande upprätthållande av behandlingsresultaten
- Program för rökavvänjning, och för att hindra att man börjar röka.
- De ovan nämnda åtgärderna förebygger de hälsomässiga och psykosociala olägenheter som är en följd av parodontit, «Needleman I, McGrath C, Floyd P ym. Impact of oral...»179, «O'Dowd LK, Durham J, McCracken GI ym. Patients' ex...»180 och gör det möjligt att bevara en fungerande tanduppsättning genom hela livet «Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K ym. Risk factor...»148, «Braegger U. Cost-benefit, cost-effectiveness and c...»181, «Gjermo PE. Impact of periodontal preventive progra...»182, «Gaunt F, Devine M, Pennington M ym. The cost-effec...»183.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Tandläkarsällskapet Apollonia
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Parodontiitti»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Anders Bergman
Litteratur
Parodontit. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Tandläkarsällskapet Apollonia. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»6
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kansanterveyslaitos. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004:88-97, http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78322/2004b16.pdf
- Terveys 2011. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence»7
- Saxén L. Juvenile periodontitis in Finland. Proc Finn Dent Soc 1987;83:143-9 «PMID: 3303023»PubMed
- Thomson WM, Shearer DM, Broadbent JM ym. The natural history of periodontal attachment loss during the third and fourth decades of life. J Clin Periodontol 2013;40:672-80 «PMID: 23656174»PubMed
- Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M ym. Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-regression. J Dent Res 2014;93:1045-53 «PMID: 25261053»PubMed
- Jepsen S, Berglundh T, Genco R ym. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S152-7 «PMID: 25626479»PubMed
- Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S158-71 «PMID: 25495683»PubMed
- Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981;8:239-48 «PMID: 6947990»PubMed
- Clerehugh V, Worthington HV, Lennon MA ym. Site progression of loss of attachment over 5 years in 14- to 19-year-old adolescents. J Clin Periodontol 1995;22:15-21 «PMID: 7706535»PubMed
- Ylöstalo P, Suominen-Taipale L, Reunanen A ym. Association between body weight and periodontal infection. J Clin Periodontol 2008;35:297-304 «PMID: 18294226»PubMed
- Kocher T, Schwahn C, Gesch D ym. Risk determinants of periodontal disease--an analysis of the Study of Health in Pomerania (SHIP 0). J Clin Periodontol 2005;32:59-67 «PMID: 15642060»PubMed
- Papapanou PN, Wennström JL. A 10-year retrospective study of periodontal disease progression. Clinical characteristics of subjects with pronounced and minimal disease development. J Clin Periodontol 1990;17:78-84 «PMID: 2303574»PubMed
- Löe H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. Int Dent J 2000;50:129-39 «PMID: 10967765»PubMed
- Schätzle M, Löe H, Ramseier CA ym. Clinical course of chronic periodontitis: effect of lifelong light smoking (20 years) on loss of attachment and teeth. J Investig Clin Dent 2010;1:8-15 «PMID: 25427181»PubMed
- Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000 2013;62:59-94 «PMID: 23574464»PubMed
- Lee KS, Lee SG, Kim EK ym. Metabolic syndrome parameters in adolescents may be determinants for the future periodontal diseases. J Clin Periodontol 2015;42:105-12 «PMID: 25469423»PubMed
- Schätzle M, Löe H, Lang NP ym. Clinical course of chronic periodontitis. III. Patterns, variations and risks of attachment loss. J Clin Periodontol 2003;30:909-18 «PMID: 14710771»PubMed
- Grbic JT, Lamster IB. Risk indicators for future clinical attachment loss in adult periodontitis. Tooth and site variables. J Periodontol 1992;63:262-9 «PMID: 1573540»PubMed
- Chambrone L, Chambrone D, Lima LA ym. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010;37:675-84 «PMID: 20528960»PubMed
- Hart TC, Atkinson JC. Mendelian forms of periodontitis. Periodontol 2000 2007;45:95-112 «PMID: 17850451»PubMed
- Deas DE, Mackey SA, McDonnell HT. Systemic disease and periodontitis: manifestations of neutrophil dysfunction. Periodontol 2000 2003;32:82-104 «PMID: 12756035»PubMed
- Hodge P, Michalowicz B. Genetic predisposition to periodontitis in children and young adults. Periodontol 2000 2001;26:113-34 «PMID: 11452901»PubMed
- Kinane DF, Hart TC. Genes and gene polymorphisms associated with periodontal disease. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:430-49 «PMID: 14656898»PubMed
- Loos BG, Papantonopoulos G, Jepsen S ym. What is the Contribution of Genetics to Periodontal Risk? Dent Clin North Am 2015;59:761-80 «PMID: 26427567»PubMed
- Costa FO, Lages EJ, Cota LO ym. Tooth loss in individuals under periodontal maintenance therapy: 5-year prospective study. J Periodontal Res 2014;49:121-8 «PMID: 23647520»PubMed
- Klinge B, Norlund A. A socio-economic perspective on periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:314-25 «PMID: 16128846»PubMed
- Knight ET, Liu J, Seymour GJ ym. Risk factors that may modify the innate and adaptive immune responses in periodontal diseases. Periodontol 2000 2016;71:22-51 «PMID: 27045429»PubMed
- Könönen E, Paju S, Pussinen PJ ym. Population-based study of salivary carriage of periodontal pathogens in adults. J Clin Microbiol 2007;45:2446-51 «PMID: 17567788»PubMed
- Ezzo PJ, Cutler CW. Microorganisms as risk indicators for periodontal disease. Periodontol 2000 2003;32:24-35 «PMID: 12756031»PubMed
- Haffajee AD, Socransky SS, Smith C ym. Relation of baseline microbial parameters to future periodontal attachment loss. J Clin Periodontol 1991;18:744-50 «PMID: 1661304»PubMed
- Paju S, Pussinen PJ, Suominen-Taipale L ym. Detection of multiple pathogenic species in saliva is associated with periodontal infection in adults. J Clin Microbiol 2009;47:235-8 «PMID: 19020069»PubMed
- Machtei EE, Hausmann E, Dunford R ym. Longitudinal study of predictive factors for periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 1999;26:374-80 «PMID: 10382577»PubMed
- Lang NP, Schätzle MA, Löe H. Gingivitis as a risk factor in periodontal disease. J Clin Periodontol 2009;36 Suppl 10:3-8 «PMID: 19432625»PubMed
- Albandar JM. Some predictors of radiographic alveolar bone height reduction over 6 years. J Periodontal Res 1990;25:186-92 «PMID: 2141878»PubMed
- Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE ym. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:685-95 «PMID: 18549447»PubMed
- Schätzle M, Faddy MJ, Cullinan MP ym. The clinical course of chronic periodontitis: V. Predictive factors in periodontal disease. J Clin Periodontol 2009;36:365-71 «PMID: 19419434»PubMed
- Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. J Clin Periodontol 1983;10:563-78 «PMID: 6581173»PubMed
- Schwalm CA, Smith DE, Erickson JD. A clinical study of patients 1 to 2 years after placement of removable partial dentures. J Prosthet Dent 1977;38:380-91 «PMID: 333107»PubMed
- Reitemeier B, Hänsel K, Walter MH ym. Effect of posterior crown margin placement on gingival health. J Prosthet Dent 2002;87:167-72 «PMID: 11854673»PubMed
- Schätzle M, Land NP, Anerud A ym. The influence of margins of restorations of the periodontal tissues over 26 years. J Clin Periodontol 2001;28:57-64 «PMID: 11142668»PubMed
- Matthews DC, Tabesh M. Detection of localized tooth-related factors that predispose to periodontal infections. Periodontol 2000 2004;34:136-50 «PMID: 14717860»PubMed
- Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7 «PMID: 1634627»PubMed
- Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal contacts with the presence of increased periodontal probing depth. J Clin Periodontol 2009;36:1035-42 «PMID: 19930093»PubMed
- Bernhardt O, Gesch D, Look JO ym. The influence of dynamic occlusal interferences on probing depth and attachment level: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). J Periodontol 2006;77:506-16 «PMID: 16512766»PubMed
- Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:39-68 «PMID: 19885434»PubMed
- Sgolastra F, Petrucci A, Severino M ym. Smoking and the risk of peri-implantitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2015;26:e62-7 «PMID: 24438442»PubMed
- Renvert S, Quirynen M. Risk indicators for peri-implantitis. A narrative review. Clin Oral Implants Res 2015;26 Suppl 11:15-44 «PMID: 26385619»PubMed
- Clementini M, Rossetti PH, Penarrocha D ym. Systemic risk factors for peri-implant bone loss: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:323-34 «PMID: 24373525»PubMed
- Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MA ym. Risk indicators for Peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clin Oral Implants Res 2016;Jan 11.doi: 10.1111/clr.12772. [Epub ahead of print] «PMID: 26754342»PubMed
- Karbach J, Callaway A, Kwon YD ym. Comparison of five parameters as risk factors for peri-mucositis. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:491-6 «PMID: 19587872»PubMed
- Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S172-86 «PMID: 25496066»PubMed
- Quirynen M, Dadamio J, Van den Velde S ym. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. J Clin Periodontol 2009;36:970-5 «PMID: 19811581»PubMed
- Sanz M, Bäumer A, Buduneli N ym. Effect of professional mechanical plaque removal on secondary prevention of periodontitis and the complications of gingival and periodontal preventive measures: consensus report of group 4 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S214-20 «PMID: 25626357»PubMed
- Holmstrup P, Glick M. Treatment of periodontal disease in the immunodeficient patient. Periodontol 2000 2002;28:190-205 «PMID: 12013342»PubMed
- Bondon-Guitton E, Bagheri H, Montastruc JL. Drug-induced gingival overgrowth: a study in the French Pharmacovigilance Database. J Clin Periodontol 2012;39:513-8 «PMID: 22519416»PubMed
- American Academy of Periodontology-Research, Scicence and Therapy Committee. Periodontal diseases of children and adolescents. Pediatr Dent 2008;30:240-7 «PMID: 19216430»PubMed
- Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S149-S161 «PMID: 29926495»PubMed
- Sälzer S, Slot DE, Van der Weijden FA ym. Efficacy of inter-dental mechanical plaque control in managing gingivitis--a meta-review. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S92-105 «PMID: 25581718»PubMed
- Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE ym. Bacteremia due to periodontal probing: a clinical and microbiological investigation. J Periodontol 2001;72:210-4 «PMID: 11288795»PubMed
- Viisaudenhammas (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (18.8.2014). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1227-33 «PMID: 12420253»PubMed
- Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the local and systemic implications of third molar retention? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:S58-65 «PMID: 22916700»PubMed
- Larsen C, Barendregt DS, Slot DE ym. Probing pressure, a highly undervalued unit of measure in periodontal probing: a systematic review on its effect on probing pocket depth. J Clin Periodontol 2009;36:315-22 «PMID: 19426178»PubMed
- Bulthuis HM, Barendregt DS, Timmerman MF ym. Probe penetration in relation to the connective tissue attachment level: influence of tine shape and probing force. J Clin Periodontol 1998;25:417-23 «PMID: 9650880»PubMed
- Wang SF, Leknes KN, Zimmerman GJ ym. Reproducibility of periodontal probing using a conventional manual and an automated force-controlled electronic probe. J Periodontol 1995;66:38-46 «PMID: 7891248»PubMed
- Grossi SG, Dunford RG, Ho A ym. Sources of error for periodontal probing measurements. J Periodontal Res 1996;31:330-6 «PMID: 8858537»PubMed
- Scott DA, Singer DL. Suppression of overt gingival inflammation in tobacco smokers - clinical and mechanistic considerations. Int J Dent Hyg 2004;2:104-10 «PMID: 16451473»PubMed
- Lang NP, Adler R, Joss A ym. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714-21 «PMID: 2262585»PubMed
- Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35:282-5 «PMID: 18724855»PubMed
- Nieminen M, Varrela T, könönen E, Pöllänen M. Furkaatioleesioiden etiologia, diagnostiikka ja hoito. Suom Hammaslääkäril 2015;(8):20-8
- Müller HP, Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype: a review. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:172-83 «PMID: 12019713»PubMed
- De Rouck T, Eghbali R, Collys K ym. The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. J Clin Periodontol 2009;36:428-33 «PMID: 19419444»PubMed
- Pepelassi EA, Tsiklakis K, Diamanti-Kipioti A. Radiographic detection and assessment of the periodontal endosseous defects. J Clin Periodontol 2000;27:224-30 «PMID: 10783834»PubMed
- Preshaw PM. Detection and diagnosis of periodontal conditions amenable to prevention. BMC Oral Health 2015;15 Suppl 1:S5 «PMID: 26390822»PubMed
- Graetz C, Plaumann A, Wiebe JF ym. Periodontal probing versus radiographs for the diagnosis of furcation involvement. J Periodontol 2014;85:1371-9 «PMID: 24605872»PubMed
- Renvert S, Wikström M, Helmersson M ym. Comparative study of subgingival microbiological sampling techniques. J Periodontol 1992;63:797-801 «PMID: 1328591»PubMed
- Jervøe-Storm PM, Alahdab H, Koltzscher M ym. Comparison of curet and paper point sampling of subgingival bacteria as analyzed by real-time polymerase chain reaction. J Periodontol 2007;78:909-17 «PMID: 17470026»PubMed
- Teles FR, Haffajee AD, Socransky SS. The reproducibility of curet sampling of subgingival biofilms. J Periodontol 2008;79:705-13 «PMID: 18380565»PubMed
- Shapira L, Wilensky A, Kinane DF. Effect of genetic variability on the inflammatory response to periodontal infection. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:72-86 «PMID: 16128831»PubMed
- Huynh-Ba G, Lang NP, Tonetti MS ym. The association of the composite IL-1 genotype with periodontitis progression and/or treatment outcomes: a systematic review. J Clin Periodontol 2007;34:305-17 «PMID: 17378887»PubMed
- Huynh-Ba G, Lang NP, Tonetti MS ym. Association of the composite IL-1 genotype with peri-implantitis: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2008;19:1154-62 «PMID: 18983319»PubMed
- Heikkinen AM, Nwhator SO, Rathnayake N ym. Pilot Study on Oral Health Status as Assessed by an Active Matrix Metalloproteinase-8 Chairside Mouthrinse Test in Adolescents. J Periodontol 2016;87:36-40 «PMID: 26430926»PubMed
- Lorenz K, Keller T, Noack B ym. Evaluation of a novel point-of-care test for active matrix metalloproteinase-8: agreement between qualitative and quantitative measurements and relation to periodontal inflammation. J Periodontal Res 2016;May 23. doi: 10.1111/jre.12392. [Epub ahead of print] «PMID: 27214099»PubMed
- Herr AE, Hatch AV, Throckmorton DJ ym. Microfluidic immunoassays as rapid saliva-based clinical diagnostics. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104:5268-73 «PMID: 17374724»PubMed
- Izadi Borujeni S, Mayer M, Eickholz P. Activated matrix metalloproteinase-8 in saliva as diagnostic test for periodontal disease? A case-control study. Med Microbiol Immunol 2015;204:665-72 «PMID: 25841875»PubMed
- Johnson N, Ebersole JL, Kryscio RJ ym. Rapid assessment of salivary MMP-8 and periodontal disease using lateral flow immunoassay. Oral Dis 2016;22:681-7 «PMID: 27273425»PubMed
- Trombelli L, Farina R, Silva CO ym. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S44-S67 «PMID: 29926492»PubMed
- Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N ym. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S162-S170 «PMID: 29926490»PubMed
- Berglundh T, Armitage G, Araujo MG ym. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S286-S291 «PMID: 29926491»PubMed
- Renvert S, Persson GR, Pirih FQ ym. Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S278-S285 «PMID: 29926496»PubMed
- Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE ym. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S68-S77 «PMID: 29926499»PubMed
- Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S95-S111 «PMID: 29926487»PubMed
- Dietrich T, Ower P, Tank M ym. Periodontal diagnosis in the context of the 2017 classification system of periodontal diseases and conditions - implementation in clinical practice. Br Dent J 2019;226:16-22 «PMID: 30631188»PubMed
- Mombelli A, Gusberti FA, van Oosten MA ym. Gingival health and gingivitis development during puberty. A 4-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1989;16:451-6 «PMID: 2768539»PubMed
- Nakagawa S, Fujii H, Machida Y ym. A longitudinal study from prepuberty to puberty of gingivitis. Correlation between the occurrence of Prevotella intermedia and sex hormones. J Clin Periodontol 1994;21:658-65 «PMID: 7852609»PubMed
- Figuero E, Carrillo-de-Albornoz A, Martín C ym. Effect of pregnancy on gingival inflammation in systemically healthy women: a systematic review. J Clin Periodontol 2013;40:457-73 «PMID: 23557432»PubMed
- Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa T ym. Clinical changes in periodontium during pregnancy and post-partum. J Clin Periodontol 2008;35:576-83 «PMID: 18430046»PubMed
- Trackman PC, Kantarci A. Connective tissue metabolism and gingival overgrowth. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:165-75 «PMID: 15187034»PubMed
- Seymour RA. Effects of medications on the periodontal tissues in health and disease. Periodontol 2000 2006;40:120-9 «PMID: 16398689»PubMed
- Löe H, Morrison E. Periodontal health and disease in young people: screening for priority care. Int Dent J 1986;36:162-7 «PMID: 3533788»PubMed
- Chapple IL, Van der Weijden F, Doerfer C ym. Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S71-6 «PMID: 25639826»PubMed
- Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2008;6:253-64 «PMID: 19138177»PubMed
- Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T ym. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD008829 «PMID: 22161438»PubMed
- Yost KG, Mallatt ME, Liebman J. Interproximal gingivitis and plaque reduction by four interdental products. J Clin Dent 2006;17:79-83 «PMID: 17022370»PubMed
- Abouassi T, Woelber JP, Holst K ym. Clinical efficacy and patients' acceptance of a rubber interdental bristle. A randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2014;18:1873-80 «PMID: 24407549»PubMed
- Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD006936 «PMID: 25726920»PubMed
- Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counselling for tobacco use cessation and promotion of healthy lifestyles: a systematic review. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S47-58 «PMID: 25496370»PubMed
- Werner H, Hakeberg M, Dahlström L ym. Psychological Interventions for Poor Oral Health: A Systematic Review. J Dent Res 2016;95:506-14 «PMID: 26826109»PubMed
- Serrano J, Escribano M, Roldán S ym. Efficacy of adjunctive anti-plaque chemical agents in managing gingivitis: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S106-38 «PMID: 25495592»PubMed
- Hugoson A, Lundgren D, Asklöw B ym. Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 2007;34:407-15 «PMID: 17448044»PubMed
- Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Loesche WJ ym. Personal oral hygiene and chronic periodontitis: a systematic review. Periodontol 2000 2005;37:29-34 «PMID: 15655023»PubMed
- Needleman I, Nibali L, Di Iorio A. Professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases in adults--systematic review update. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S12-35 «PMID: 25495962»PubMed
- Monje A, Aranda L, Diaz KT ym. Impact of Maintenance Therapy for the Prevention of Peri-implant Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2016;95:372-9 «PMID: 26701350»PubMed
- al-Tannir MA, Goodman HS. A review of chlorhexidine and its use in special populations. Spec Care Dentist 1994;14:116-22 «PMID: 7871472»PubMed
- Moazzez R, Thompson H, Palmer RM ym. Effect of rinsing with ethanol-containing mouthrinses on the production of salivary acetaldehyde. Eur J Oral Sci 2011;119:441-6 «PMID: 22112029»PubMed
- Chevalier M, Sakarovitch C, Precheur I ym. Antiseptic mouthwashes could worsen xerostomia in patients taking polypharmacy. Acta Odontol Scand 2015;73:267-73 «PMID: 25601200»PubMed
- Bondonno CP, Liu AH, Croft KD ym. Antibacterial mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and women. Am J Hypertens 2015;28:572-5 «PMID: 25359409»PubMed
- McCullough MJ, Farah CS. The role of alcohol in oral carcinogenesis with particular reference to alcohol-containing mouthwashes. Aust Dent J 2008;53:302-5 «PMID: 19133944»PubMed
- Lachenmeier DW. Safety evaluation of topical applications of ethanol on the skin and inside the oral cavity. J Occup Med Toxicol 2008;3:26 «PMID: 19014531»PubMed
- La Vecchia C. Mouthwash and oral cancer risk: an update. Oral Oncol 2009;45:198-200 «PMID: 18952488»PubMed
- Currie S, Farah C. Alcohol-containing mouthwash and oral cancer risk: a review of current evidence. OA Alcohol 2014 Feb 10;2(1):4 1-9. issn2053-0285
- van Steenberghe D, Garmyn P, Geers L ym. Patients' experience of pain and discomfort during instrumentation in the diagnosis and non-surgical treatment of periodontitis. J Periodontol 2004;75:1465-70 «PMID: 15633322»PubMed
- Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M ym. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140:1238-44 «PMID: 19797553»PubMed
- Mougeot FK, Saunders SE, Brennan MT ym. Associations between bacteremia from oral sources and distant-site infections: tooth brushing versus single tooth extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:430-5 «PMID: 25758845»PubMed
- Matthews D. Impact of everyday oral activities on the risk of bacteraemia is unclear. Evid Based Dent 2012;13:80 «PMID: 23059921»PubMed
- Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 (19.1.2012). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (22.3.2016). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Pihlstrom BL, Hargreaves KM, Bouwsma OJ ym. Pain after periodontal scaling and root planing. J Am Dent Assoc 1999;130:801-7 «PMID: 10377637»PubMed
- Ximénez-Fyvie LA, Haffajee AD, Som S ym. The effect of repeated professional supragingival plaque removal on the composition of the supra- and subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2000;27:637-47 «PMID: 10983597»PubMed
- Supranoto SC, Slot DE, Addy M ym. The effect of chlorhexidine dentifrice or gel versus chlorhexidine mouthwash on plaque, gingivitis, bleeding and tooth discoloration: a systematic review. Int J Dent Hyg 2015;13:83-92 «PMID: 25059640»PubMed
- Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:115-81 «PMID: 14971252»PubMed
- Asikainen S, Dahlén G, Klinge B, Olsen I, Westergaard J. Antibiootit parodontaalihoidossa. Suom Hammaslääkäril 2002;8:438-43
- Jepsen K, Jepsen S. Antibiotics/antimicrobials: systemic and local administration in the therapy of mild to moderately advanced periodontitis. Periodontol 2000 2016;71:82-112 «PMID: 27045432»PubMed
- Smiley CJ, Tracy SL, Abt E ym. Systematic review and meta-analysis on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. J Am Dent Assoc 2015;146:508-24.e5 «PMID: 26113099»PubMed
- Shaddox LM, Walker C. Microbial testing in periodontics: value, limitations and future directions. Periodontol 2000 2009;50:25-38 «PMID: 19388951»PubMed
- Herrera D, Alonso B, León R ym. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008;35:45-66 «PMID: 18724841»PubMed
- Mombelli A, Almaghlouth A, Cionca N ym. Differential benefits of amoxicillin-metronidazole in different phases of periodontal therapy in a randomized controlled crossover clinical trial. J Periodontol 2015;86:367-75 «PMID: 25415250»PubMed
- Preshaw PM, Hefti AF, Bradshaw MH. Adjunctive subantimicrobial dose doxycycline in smokers and non-smokers with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32:610-6 «PMID: 15882219»PubMed
- Nyman SR, Lang NP. Tooth mobility and the biological rationale for splinting teeth. Periodontol 2000 1994;4:15-22 «PMID: 9673190»PubMed
- Kwok V, Caton JG. Commentary: prognosis revisited: a system for assigning periodontal prognosis. J Periodontol 2007;78:2063-71 «PMID: 17970671»PubMed
- Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J ym. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35:165-74 «PMID: 18199150»PubMed
- Graetz C, Schützhold S, Plaumann A ym. Prognostic factors for the loss of molars--an 18-years retrospective cohort study. J Clin Periodontol 2015;42:943-50 «PMID: 26399690»PubMed
- Miller PD Jr, McEntire ML, Marlow NM ym. An evidenced-based scoring index to determine the periodontal prognosis on molars. J Periodontol 2014;85:214-25 «PMID: 23725028»PubMed
- Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:15-9 «PMID: 17594366»PubMed
- Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants - a systematic review. J Oral Rehabil 2008;35 Suppl 1:23-32 «PMID: 18181931»PubMed
- Lang NP, Zitzmann NU, Working Group 3 of the VIII European Workshop on Periodontology. Clinical research in implant dentistry: evaluation of implant-supported restorations, aesthetic and patient-reported outcomes. J Clin Periodontol 2012;39 Suppl 12:133-8 «PMID: 22533953»PubMed
- Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K ym. Risk factors associated with the longevity of multi-rooted teeth. Long-term outcomes after active and supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2014;41:701-7 «PMID: 24766602»PubMed
- Klinge B, Flemming T, Cosyn J ym. The patient undergoing implant therapy. Summary and consensus statements. The 4th EAO Consensus Conference 2015. Clin Oral Implants Res 2015;26 Suppl 11:64-7 «PMID: 26385621»PubMed
- Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:15-9 «PMID: 17594366»PubMed
- Jansson H, Wahlin Å, Johansson V ym. Impact of periodontal disease experience on oral health-related quality of life. J Periodontol 2014;85:438-45 «PMID: 23895254»PubMed
- Shanbhag S, Dahiya M, Croucher R. The impact of periodontal therapy on oral health-related quality of life in adults: a systematic review. J Clin Periodontol 2012;39:725-35 «PMID: 22694297»PubMed
- Eberhard J, Jepsen S, Jervøe-Storm PM ym. Full-mouth treatment modalities (within 24 hours) for chronic periodontitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD004622 «PMID: 25884249»PubMed
- Graziani F, Cei S, Orlandi M ym. Acute-phase response following full-mouth versus quadrant non-surgical periodontal treatment: A randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2015;42:843-52 «PMID: 26309133»PubMed
- von Troil B, Needleman I, Sanz M. A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J Clin Periodontol 2002;29 Suppl 3:173-7; discussion 195-6 «PMID: 12787217»PubMed
- West NX, Seong J, Davies M. Management of dentine hypersensitivity: efficacy of professionally and self-administered agents. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S256-302 «PMID: 25495777»PubMed
- Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749-57 «PMID: 15312097»PubMed
- Pastagia J, Nicoara P, Robertson PB. The effect of patient-centered plaque control and periodontal maintenance therapy on adverse outcomes of periodontitis. J Evid Based Dent Pract 2006;6:25-32 «PMID: 17138393»PubMed
- Rosling B, Serino G, Hellström MK ym. Longitudinal periodontal tissue alterations during supportive therapy. Findings from subjects with normal and high susceptibility to periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28:241-9 «PMID: 11284537»PubMed
- Lee CT, Huang HY, Sun TC ym. Impact of Patient Compliance on Tooth Loss during Supportive Periodontal Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2015;94:777-86 «PMID: 25818586»PubMed
- Teles RP, Patel M, Socransky SS ym. Disease progression in periodontally healthy and maintenance subjects. J Periodontol 2008;79:784-94 «PMID: 18454656»PubMed
- Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol 2008;35:277-90 «PMID: 18294231»PubMed
- Lafon A, Pereira B, Dufour T ym. Periodontal disease and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Eur J Neurol 2014;21:1155-61, e66-7 «PMID: 24712659»PubMed
- Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol 2011;7:738-48 «PMID: 21709707»PubMed
- Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31 «PMID: 22057194»PubMed
- Gomes-Filho IS, Santos CM, Cruz SS ym. Periodontitis and nosocomial lower respiratory tract infection: preliminary findings. J Clin Periodontol 2009;36:380-7 «PMID: 19419436»PubMed
- Gomes-Filho IS, de Oliveira TF, da Cruz SS ym. Influence of periodontitis in the development of nosocomial pneumonia: a case control study. J Periodontol 2014;85:e82-90 «PMID: 24171504»PubMed
- de Melo Neto JP, Melo MS, dos Santos-Pereira SA ym. Periodontal infections and community-acquired pneumonia: a case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:27-32 «PMID: 22855366»PubMed
- Offenbacher S, Beck JD, Moss K ym. Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) Study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol 2009;80:190-201 «PMID: 19186958»PubMed
- D'Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidence that periodontal treatment improves biomarkers and CVD outcomes. J Clin Periodontol 2013;40 Suppl 14:S85-105 «PMID: 23627337»PubMed
- Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H ym. Treatment of periodontitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2014;41:70-9 «PMID: 24111886»PubMed
- Artese HP, Foz AM, Rabelo Mde S ym. Periodontal therapy and systemic inflammation in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0128344 «PMID: 26010492»PubMed
- Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:421-7 «PMID: 20103557»PubMed
- Fardal Ø, Grytten J. A comparison of teeth and implants during maintenance therapy in terms of the number of disease-free years and costs -- an in vivo internal control study. J Clin Periodontol 2013;40:645-51 «PMID: 23534343»PubMed
- Fardal Ø, Grytten J. Applying quality assurance in real time to compliant long-term periodontal maintenance patients utilizing cost-effectiveness and cost utility. J Clin Periodontol 2014;41:604-11 «PMID: 24666095»PubMed
- Martin JA, Fardal Ø, Page RC ym. Incorporating severity and risk as factors to the Fardal cost-effectiveness model to create a cost-benefit model for periodontal treatment. J Periodontol 2014;85:e31-9 «PMID: 24144268»PubMed
- Schwendicke F, Plaumann A, Stolpe M ym. Retention costs of periodontally compromised molars in a German population. J Clin Periodontol 2016;43:261-70 «PMID: 27001032»PubMed
- Schwendicke F, Graetz C, Stolpe M ym. Retaining or replacing molars with furcation involvement: a cost-effectiveness comparison of different strategies. J Clin Periodontol 2014;41:1090-7 «PMID: 25255893»PubMed
- Needleman I, McGrath C, Floyd P ym. Impact of oral health on the life quality of periodontal patients. J Clin Periodontol 2004;31:454-7 «PMID: 15142215»PubMed
- O'Dowd LK, Durham J, McCracken GI ym. Patients' experiences of the impact of periodontal disease. J Clin Periodontol 2010;37:334-9 «PMID: 20447256»PubMed
- Braegger U. Cost-benefit, cost-effectiveness and cost-utility analyses of periodontitis prevention. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:301-13 «PMID: 16128845»PubMed
- Gjermo PE. Impact of periodontal preventive programmes on the data from epidemiologic studies. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:294-300 «PMID: 16128844»PubMed
- Gaunt F, Devine M, Pennington M ym. The cost-effectiveness of supportive periodontal care for patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2008;35:67-82 «PMID: 18724842»PubMed